L’obligation vaccinale est-elle efficace?

Conformément au rapport sur la vaccination publié par le Comité d’Orientation, le gouvernement a choisi de rendre obligatoire la vaccination des nourrissons contre 11 maladies. Et, comme le recommande ce rapport, la Ministre de la Santé souhaite créer une clause d’exemption non médicale pour les parents réfractaires. Mais l’obligation est-elle un moyen efficace d’étendre la couverture vaccinale ? Quant à l’exemption non médicale est-elle une bonne idée compte tenu de l’objectif poursuivi ? A travers des cas pratiques, je vous propose dans ce 2e billet de répondre à quelques questions soulevées par ce sujet piquant.

L’abandon de l’obligation de vaccination ? Un débat de société 
Plusieurs arguments soutenant l’abandon sont tout à fait respectables et audibles. Notamment, et c’est un argument massue, le respect du consentement libre et éclairé. Mais avec un énorme bémol. Ici, l’obligation vaccinale concerne les enfants. Le consentement n’est donc pas demandé à l’individu qui reçoit le vaccin, mais à un (ou plusieurs) tiers, détenteur(s) de l’autorité parentale (ou de la tutelle). Et ce tiers doit prendre une décision dans le meilleur intérêt de l’enfant. Pour les vaccins recommandés mais non obligatoires, ce tiers (en général les parents) pourra s’appuyer sur les recommandations publiques comme le calendrier vaccinal. Il pourra prendre conseil auprès d’un professionnel de santé. Mais au final, sa décision n’aura pas de conséquence sur sa santé mais sur celle d’un individu qui n’est pas encore en âge de décider pour lui même.

Or, c’est aussi le rôle de la société de protéger les enfants. Et parfois, contre les décisions ou les actions de leurs parents. Comme pour l’obligation de scolariser ses enfants à partir de 6 ans.

L’obligation vaccinale répond à ce principe de défense de l’intérêt du mineur. Même contre la volonté de leurs parents. Et c’est pourquoi la vaccination contre le tétanos est obligatoire. Les enfants non vaccinés contre le tétanos ne font courir aucun risque à la société. La maladie n’est pas transmissible. Mais la société a souhaité protéger chaque enfant contre ce danger et a rendu obligatoire la vaccination, même si les parents sont contre.

Le consentement libre et éclairé, est, de mon point vue, le seul argument du camp soutenant l’abandon de l’obligation. Malgré cet argument respectable, la quasi-totalité des sociétés savantes et de la communauté scientifique se prononce pour l’obligation vaccinale. Néanmoins, une poignée s’y oppose. Parmi eux, on retrouve le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE). Cette société savante représente les médecins enseignants la médecine générale aux étudiants.

« L’obligation vaccinale est une réponse simpliste et inadapté »…Quoi ???
Dans une prise de position publique, le Conseil Scientifique de cette société savante défend l’abandon de l’obligation. Pourquoi pas ? Après tout, la Conférence Nationale de Santé s’était également prononcé pour cet abandon dans son avis sur le Programme d’amélioration de la politique vaccinale pour la période 2012-2017. Comme je l’ai dit, des arguments éthiques sur le consentement libre et éclairé doivent être entendus

Mais le Conseil Scientifique du CNGE va fonder son avis sur un argument d’autorité :
« Pour les médecins généralistes universitaires, l’obligation vaccinale est une réponse simpliste et inadaptée. Il n’y a aucun élément scientifique pour attester que cette mesure aboutisse à une meilleure protection notamment pour les enfants. »

Les bras m’en tombent. Je cherche désespérément la note de bas de page me renvoyant à une source scientifique. Mais non, aucune. Une impression d’argument en roue libre se dégage de ce communiqué. Alors, la recommandation ou l’obligation, kif-kif ?

Cette idée, très répandue, se base en général sur la comparaison entre les pays où l’obligation vaccinale existe et ceux où elle n’existe pas. Et c’est vrai que sur cette base, on ne peut pas conclure à la plus grande efficacité de l’obligation. Sauf que cette comparaison est, à mon avis, inepte. Comparer 2 pays pour conclure à l’inefficacité de la vaccination obligatoire n’a pas de sens si on ne tient pas compte du contexte culturel, des moyens alloués à la politique vaccinale et de l’organisation du système de prévention. Pour évaluer l’efficacité de l’obligation vaccinale, nous ne devons pas comparer les pays entre eux mais nous devons regarder au sein d’un même pays pour voir si l’obligation ou son abandon a eu un impact sur la couverture vaccinale. Et des précédents existent contredisant l’argument du CNGE.

Quand la région de Venise a abandonné l’obligation vaccinale
En 2008, la région de Venise supprime l’obligation vaccinale. A cette époque, la couverture vaccinale est supérieure à 95%. Les 95% sont l’objectif cible de la politique de vaccination. Cette couverture diminuera faiblement dès l’année suivante mais le taux de couverture restera pendant quelques années au dessus de la valeur cible des 95%. Les partisans de la recommandation vaccinale feront de cette région un exemple pour démontrer que l’obligation n’est plus nécessaire une fois qu’un bon taux de couverture est atteint.

Mais la couverture vaccinale de cette région n’a eu de cesse de diminuer. Et 10 ans après, non seulement elle est passée sous la barre des 95% mais aujourd’hui, la région de Venise fait partie des trois régions d’Italie ayant les plus faibles couvertures vaccinales pour la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et l’hépatite B. La situation est tellement préoccupante dans cette région que la question du retour de l’obligation vaccinale s’est posé localement. Un député européen a même demandé à la Commission Européenne de prendre position à cette occasion.

L’Italie, qui connait un vague d’épidémie et une baisse de sa couverture vaccinale finira par décider le retour de l’obligation au niveau national en mai 2017. Et l’obligation concernera 12 maladies. Mais le gouverneur de la région de Venise mène actuellement une fronde pour s’opposer au retour de cette obligation. Au grand dam d’un père de famille craignant que sa fille atteinte d’une leucémie et ne pouvant se vacciner devienne l’une des victimes du retour des épidémies de rougeole !

Le gouvernement italien est pourtant persuadé que l’obligation vaccinale fera remonter le taux de vaccination. Et un précédent est là pour soutenir cette décision.

Quand la vaccination contre l’hépatite B devient obligatoire
Revenons 26 ans en arrière. Toujours en Italie. Le taux d’incidence de l’hépatite B est en baisse grâce à un programme d’accès au vaccin contre l’hépatite B pour les populations à risque uniquement.

Mais une phase pilote va néanmoins démontrer que la vaccination des nourrissons contre l’hépatite B est une meilleure approche pour contrôler l’infection. Sur ce sujet, je vous renvoie à l’excellent billet de Rougeole Epidémique « Pourquoi vaccine-t-on les bébés contre l’hépatite B« .

En effet, en 1983, une phase pilote a été menée avec succès en Italie du Sud pour tester la vaccination universelle chez les nourrissons. Dans cette région de l’Italie, l’incidence de l’hépatite B était très forte (63 cas pour 100 000 habitants). La mise en place d’une vaccination universelle a montré 2 choses :

  1. une chute de l’incidence de la maladie qui passera en 15 ans de 63 cas à 3 cas pour 100 000 habitants. Cette baisse sera la plus spectaculaire chez les adolescents et les jeunes adultes, particulièrement touchés par cette maladie.
  2. 98% des enfants ont reçu le vaccin contre l’hépatite B quand il a été administré en même temps que les vaccins obligatoires. Ce taux passe à 80 % quand l’administration a été différée.

Cette expérience sera décisive pour convaincre les autorités de rendre obligatoire la vaccination contre l’hépatite B à partir de 1991. L’incidence de l’hépatite B en Italie sera divisée par 2. La couverture vaccinale augmentera rapidement jusqu’à atteindre dans certaines régions 98% d’enfants vaccinés.

En France, une meilleure couverture quand les vaccins sont injectés en même temps que les vaccins obligatoires
L’InVS (institut de veille sanitaire) produit chaque année le taux de couverture pour chaque vaccin. Chez les nourrissons, les meilleurs taux de couverture se retrouvent avec :

  • les vaccins obligatoires DTP (>95 %)
  • les vaccins injectés en même temps que les vaccins obligatoires DTP, à savoir HiB (>95%), Coqueluche( >95%), Hépatite B (88%) et Pneumocoque (91%).

Les vaccins ROR et méningocoques dont les injections sont différées par rapport aux obligatoires ont une moins bonne couverture vaccinale.

La situation de la vaccination ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole) est intéressante. En 2010, 60% des enfants ont reçu une vaccination complète (2 doses). La même année, 65% des enfants ont été vaccinés par l’hépatite B (3 doses).

En 5 ans, la couverture concernant le vaccin hépatite B augmentera plus vite que celle du ROR.

Autre exemple. Le vaccin contre le pneumocoque n’est pas associé au DTP contrairement à la coqueluche, HiB et l’hépatite B. Et pourtant sa couverture (91%) est meilleure que celle du ROR (78%) et celle du méningocoque (70%). Le pneumocoque est administré en même temps que le DTP. Les 2 autres sont différés.

De mon point de vue, l’obligation vaccinale se révèle être un outil efficace et peu onéreux. A condition de ne pas introduire de clause d’exemption capable d’anéantir l’objectif de cette obligation.

La clause d’exemption, l’exemple américain
Aux Etats-Unis, l’accès aux écoles se fait sous condition de vaccination. Dans tous les Etats. La contre-indication médicale est évidemment une cause d’exemption reconnue. Mais elle n’est pas la seule. Selon les Etats, les parents peuvent disposer d’une exemption religieuse et/ou philosophique. Jusqu’en 2015, seulement 2 Etats (Mississippi and West Virginia) n’autorisaient aucune exemption religieuse ou philosophique.

Un article publié dans le Journal de la Santé Publique américaine a fait une revue de la littérature et des données disponibles. Les auteurs de cette revue ont trouvé 17 études analysant l’impact des exemptions sur la couverture vaccinale et les épidémies. Ils en concluent que plus l’exemption est facile à obtenir, plus le taux d’exemption est élevé et plus le risque d’épidémie dans l’école augmente. L’obligation légale est donc un déterminant important pour garantir au sein d’une même population une bonne couverture vaccinale. Dès lors que l’on permet des exemptions, le taux de couverture baisse et le risque d’épidémie augmente. Même pour les enfants vaccinés (voir également « Et pourtant les enfants avaient été vaccinés« ).

Ainsi, dans le Mississippi and la West Virginia, il n’y a aucune exemption autre que médicale. Dans les autres Etats, le taux d’exemption non médicale en 2013 varie de 0 % (dans le Delaware) à 6,4% (dans l’Oregon).

Et le taux d’exemption continue d’augmenter dans de nombreux Etats. Par exemple Le Dakota du Nord est passé de 0,8% en 2010 à 3% en 2016.

La Californie avait le record du plus grand nombre d’exemptions. Celui-ci est passé de 10 280 à 17 253 entre 2010 et 2014.

Et ces exemptions vont être sous le feu des critiques en 2014 lors de la période de Noël. Des parents emmènent leurs enfants dans un Disneyland. Certains enfants sont vaccinés. D’autres ont été exemptés par choix des parents. Et parmi ces enfants, l’un d’entre eux à la rougeole. 1 seul. 1 enfant infecté dans un lieu public suffira a déclenché une crise épidémique à travers tout le pays. L’épidémie s’étendra même aux 2 pays voisins (Canada et Mexique). En cause, les clauses d’exemption en Californie. 6 mois après, les pouvoirs publics interdisent les exemptions non médicales. Suite à l’épidémie et à l’interdiction, les taux de vaccination des enfants remontent alors en flèche.

Cet épineux problème des clauses d’exemption a incité l’Académie des Pédiatres Américains à demander à chaque Etat l’abrogation de toutes clauses d’exemption non médicale. Cette recommandation date de Septembre 2016.

L’exemple américain devrait donc nous inviter à plus de cohérence. Si nous décidons d’imposer l’obligation vaccinale alors celle-ci ne doit pas inclure de clause d’exemption non médicale. Sauf à vouloir saboter sciemment notre objectif de protéger la population contre ces maladies.


(A suivre, un 3e et dernier billet : « Peut-on abandonner l’obligation vaccinale ? »)

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