Lévothyrox : Il faut savoir raison garder !

Jamais un sujet ne m’aura incité à écrire autant de billets. Cette crise est une mine d’informations sur l’évolution et les nouvelles attentes de l’opinion publique face aux médicaments. Elle montre aussi certains défauts du système que je pointe assez régulièrement sur ce blog depuis plusieurs années. Et elle pose les associations de patients comme acteur incontournable. Définitivement cette fois. Enfin j’espère.

Dans cette crise, 2 associations de patients, l’AFMT et VST, sont montées au créneau pour défendre, chacune à sa manière, les droits des patients.

L’AFMT et la théorie du complot comme ligne de conduite ?
L’AFMT (Association Française des Malades de la Thyroïde) a choisi dès le départ de la crise de se répandre en déclarations complotistes assez surréalistes. Par exemple, dans ce communiqué, elle parle du nuage de Tchernobyl, défend Henri Joyeux et trace un parallèle entre l’Ordre des médecins et le régime pétainiste de Vichy (paye ton point godwin).

Et pour agrémenter le tout, elle qualifie le système de santé de système mafieux. En définitive, un communiqué mesuré et sans outrance [Sarcasme inside].
Dans cet autre article, elle sous-entend que le laboratoire cacherait au public les vrais ingrédients de la nouvelle formule. Oubliant que la réglementation impose de les inscrire tous dans le RCP et la notice.

Cette organisation n’hésitera pas non plus à s’associer à des personnalités soutenant régulièrement des thèses complotistes en matière de santé.

Je trouve ce positionnement des plus regrettables. Rappelons que cette association a été agréée par le Ministère de la Santé. Cette agrément la place comme une référence pour les malades de la thyroïde.
Or, les patients qu’elle représente méritent mieux que des saillies publiques à l’emporte-pièces accumulant contre-vérités et propos irrationnels.

Les patients ont besoin d’une information complète, précise, fondée et fiable. Autant vous dire que de mon point de vue, ils ne la trouveront pas du côté de l’AFMT.

Heureusement pour eux, depuis le début de la crise, ils peuvent compter sur une 2e association, non agréée, mais qui fait un travail admirable : “Vivre sans thyroïde”.

Vivre sans thyroïde a fait le job !
Avec ses faibles moyens (8 000 euros de budget), VST a mieux géré l’information aux patients que l’Agence du médicament elle-même.
Dès le début, l’association, via son forum, s’est placée en représentant attentif et responsable des patients. Elle a systématiquement cherché à comprendre les raisons motivants ce changement de formulation. Elle a tenté de rassurer et d’apporter aux patients une information de qualité pendant que l’Agence se murait dans son silence.

Elle a mis la pression sur les autorités pour obtenir plus de transparence sur les essais cliniques afin de vérifier si le travail avait été bien fait.
Elle a écouté les demandes des patients et a fait remonter leurs revendications. Enfin, elle n’a pas hésité à s’opposer aux diverses théories du complot que certains lui rapportaient.

Elle a demandé à de multiples reprises à l’Agence les rapports de pharmacovigilance de l’ancienne formule pour pouvoir comprendre la nécessité de ce changement. Elle a tenu son rôle de vigie et de défense des patients avec classe et sérieux jusqu’ici. Et elle a compensé de nombreux manques de l’Agence du médicament en matière de communication.

Mais ces derniers temps, je constate une certaine dispersion dans ses demandes publiques. Est-ce que la traduction des retours du terrain ? Est-ce une forme de compétition avec l’AFMT ? Quoiqu’il en soit, j’ai quelques désaccords avec certaines de leurs demandes récentes et je profite de ce billet pour y apporter un éclairage.

La nouvelle formule du Lévothyrox est-elle bioéquivalente à l’ancienne ?
Parfois, j’ai l’impression que l’association veut entendre uniquement “non” à cette question. Pour pouvoir expliquer simplement ce qu’il s’est passé. Mais comment voulez-vous répondre non à cette question ?
Merck a fait une étude de bioéquivalence. Le protocole de l’étude a été construit pour répondre à cette question : la nouvelle formule est-elle bioéquivalente ? Les résultats scientifiques obtenus permettent de répondre : Oui, la formule est bioéquivalente selon les critères de la définition réglementaire de la bioéquivalence. Cette définition est elle-même construite sur un consensus scientifique.

Je constate que l’association remet en cause ces critères en s’appuyant sur un rapport des endocrinologues américains datant de 2008. Ce rapport pointait la difficulté d’établir la bioéquivalence avec les méthodes de fabrication et les tests de l’époque. C’est exact. Mais depuis, les Agences ont revu leurs critères pour établir la bioéquivalence d’une nouvelle formulation pour les médicaments comme le Lévothyrox (les médicaments à marge thérapeutique étroite). Ainsi, le rapport du MHRA a tenu compte de l’historique américain pour émettre ses recommandations en 2013.

Merck peut-il reconnaître que la nouvelle formule n’est pas bioéquivalente ?
Il s’agit d’une des exigences de l’Association : la reconnaissance par Merck de la non bioéquivalence de la nouvelle formule.

Imaginez la scène 30 secondes :
“Moi, Merck je reconnais publiquement que ma formule n’est pas bioéquivalente uniquement parce qu’une association me le demande. Par cette affirmation, je m’assois sur les données d’une étude scientifique de qualité faite sur plus de 200 personnes et qui montre que la nouvelle formule est bioéquivalente. Surtout, faites comme si cette étude n’existait pas.” Puis Merck quitte la salle en murmurant : et pourtant elle tourne !

Est-ce que cette étude était suffisante ? Est-ce que Merck aurait dû faire un essai de switch comme Takeda ?
Une étude dit de switch aurait aussi pu être demandé pour rassurer les patients et la communauté médicale sur les conditions du changement. Mais dans plusieurs pays, l’étude de bioéquivalence a suffit. En Belgique, l’étude de switch a été faite uniquement car la nouvelle formulation de Takeda n’était pas bioéquivalente selon les normes imposées.
Devons-nous demander des normes plus contraignantes que les autres européens ? Y’aurait-il une particularité française ?

Demander le retour de l’ancienne formule pour la France est-il dans l’intérêt des patients ?
Clairement non. Et pour le bien du public, cette demande doit cesser. L’abandon de l’ancienne formule est une décision raisonnée faite dans l’intérêt des patients après avoir constaté un défaut de stabilité.
Comme l’a montré le rapport du MHRA, plusieurs laboratoires ont rencontré ses défauts de stabilité. Ces défauts avaient pour conséquence des hypothyroïdies chez certains patients. Ce manque d’efficacité a été signalé par les patients britanniques eux-même.

En France, depuis l’introduction de la nouvelle formule en Mars 2017, les effets indésirables rapportés avec l’ancienne formule ont été multipliés par 10. L’augmentation vertigineuse des signalements n’est pas survenue uniquement avec la nouvelle formule. De plus, les données de pharmacovigilance sur la nouvelle formule sont très rassurantes et les signalements ont commencé à diminuer.

Le rôle des professionnels de santé et des associations de patients est d’accompagner au mieux ce changement. Pas de faire durer cette situation ubuesque de co-existence de 2 formules. Surtout quand l’une d’elle présente un défaut de stabilité.

L’Agence est-elle responsable du monopole de Merck sur la lévothyroxine ?
En aucun cas. Il n’est pas dans les missions ni dans les compétences de l’Agence de lancer un médicament sur le marché. Cela relève de la responsabilité exclusive des laboratoires.
Nous vivons dans un marché libre et concurrentiel. Pendant plusieurs années, il existait 2 concurrents du Lévothyrox : 2 médicaments génériques. Mais ceux-ci ont été retiré du marché. Pourquoi ? Parce que ni les médecins ni les patients n’en voulaient. Seulement 3% des patients utilisaient le générique en 2016.

Plutôt que de pointer l’Agence comme responsable, cela devrait interroger la société civile sur la persistance des prescriptions en nom de marque et les résistances de la société face aux génériques.

L’Agence n’a ici aucune responsabilité. Et je comprends que l’association demande une multitude de choix pour les patients. Mais les concurrents ne proposeront jamais d’alternative si les médecins et les patients continuent de privilégier dans l’écrasante majorité le Lévothyrox.

L’ANSM aurait-elle dû commanditer une étude pharmaco-économique sur le coût de ce changement pour la Sécurité Sociale ?
Non. Tout simplement car l’économie de la santé ne fait pas partie de ses attributions. Cela relève de la Haute Autorité de Santé qui détermine le remboursement et fixe le prix sur la base d’études pharmaco-économiques.

Il est également hasardeux de soulever ce point sauf à vouloir affirmer que l’ANSM aurait dû laisser sur le marché un médicament à la qualité pharmaceutique discutable pour des raisons économiques. Il n’est pas souhaitable qu’une décision économique prenne le pas sur la qualité, la sécurité et l’efficacité du médicament. Le volet économique n’a pas être mélangé avec ces trois piliers. C’est pourquoi l’analyse du bénéfice/risque (ANSM) est séparée de l’analyse économique (la HAS). Comme dans la plupart des pays comparables.

Il y a suffisant à dire sur l’ANSM pour ne pas en plus lui adresser ce reproche.

Merck a-t-il développé une obsolescence programmée ?
Cette question est surréaliste.

Je résume.
Le brevet sur l’ancienne formule tombe en 2019. Pour éviter de perdre son monopole, Merck aurait déposé un nouveau brevet en 2014 sur une nouvelle formulation. Puis Merck aurait inventé des problèmes de stabilité pour obliger l’ANSM à lui demander de changer de formulation.

Et paf, nouveau monopole grâce à ce brevet. BigPharma a encore frappé.

Mais par contre, ça ne concerne que la France !

En Allemagne, en Belgique, en Espagne, les concurrents continuent de vendre leurs médicaments malgré le nouveau brevet européen de 2014.
Et ce brevet n’empêche pas non plus les concurrents comme Takeda en Belgique ou Teva au Royaume Uni de déposer leurs nouvelles formules pour répondre aux nouvelles exigences des Agences en matière de stabilité des comprimés.
Non, l’obsolescence programmée ça ne concerne QUE LA FRANCE ! C’est quand même dingue les trucs qui n’arrivent qu’en France.

Et puis la stratégie de protection industrielle a tellement bien fonctionné qu’entre 2009 et 2016, il y a eu des médicaments génériques sur le marché.

Continuons de dérouler la thèse de l’obsolescence programmée. Merck aurait déposé un brevet sur une nouvelle formulation au mannitol pour préserver son monopole français et sortir les génériques du marché. Sauf que le générique de Biogaran, sans problème de stabilité, contenait déjà du mannitol depuis 2009.

Cette thèse est aberrante. Oui, Merck dépose des brevets sur ses “recettes”. Mais ce type de brevets n’a que peu de force et il est facilement contournable. La preuve, Ratiopharm et Biogaran n’ont eu aucun mal à lancer leurs médicaments bioéquivalents sur le marché. Sanofi non plus.

Le brevet château fort était celui sur la molécule active : la lévothyroxine. Celui-ci est tombé depuis longtemps laissant la porte grande ouverte à la concurrence.

La seule raison à ce monopole ? Les prescripteurs et les patients ont boudé les concurrents qui ont renoncé faute de ventes suffisantes. Dès lors que les patients sont enclins à essayer de nouvelles marques, les concurrents rappliquent vitesse grand V. Comme Sanofi avec la Lévothyroxine Henning.

Un travail formidable parasité par des demandes extravagantes
Tout au long de la crise, VST a été d’une aide précieuse pour les patients. Ils ont pu compter sur cette association pour transmettre leurs attentes et leurs revendications aux autorités. VST a aussi fait un grand travail de pédagogie qu’il faut mettre en avant. Dans le dernier communiqué, l’association analyse et explique le rapport de pharmacovigilance pour faciliter son accès au public. Et pointe encore une défaillance de l’Agence en matière de communication.

Mais les demandes extravagantes décrites dans ce billet parasitent son travail par ailleurs remarquable. Alors s’il vous plait Vivre Sans Thyroïde, continuez votre approche d’écoute et de pédagogie. Et laissez les théories complotistes à d’autres.

La société civile doit exiger que l’autorité démontre que son évaluation a été faite correctement dans l’intérêt des patients. C’est pourquoi il est vital que les représentants des patients apportent leur expérience du terrain et soit intégrés à toutes les décisions de l’Agence. Cette transparence et ce dialogue permettront à l’Agence et aux associations d’agir en véritables partenaires dans l’intérêt de tous.

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