Quand l’Oregon libère sa contraception !

L’Oregon. The Beaver State. L’Etat du Castor. 33e Etat américain. Il compte environ 4 millions de personnes. L’Oregon, Etat riche, est connu pour ses cascades, la Silicon Forest, Nike, Intel et l’équipe de basketball les Portland TrailBlazers. L’Oregon est aussi connu pour son utopie raciste: En 1857, la première Constitution de cet Etat interdisait explicitement aux Noirs d’y vivre, travailler ou s’installer. Cette interdiction durera jusqu’en 1926. L’Oregon est également le premier Etat à avoir autorisé la démocratie directe par le référendum d’initiative populaire. En matière de droits, l’Oregon est l’un des plus progressistes pour l’Assurance santé, l’Ecologie et…l’accès à la contraception et à l’avortement.

L’Etat américain le plus protecteur du droit à l’avortement

Le Président Trump fragilise l’accès des femmes à l’avortement ? L’Oregon contre-attaque et garantit l’accès gratuit et sans distinction. Même pour les clandestins. En Oregon, le gouvernement envoie le signal suivant à Washington : Pas touche aux droits liés au contrôle des naissances ! Il faut dire, en Oregon, améliorer l’accès à la contraception est devenu une sorte de spécialité. Une marque de reconnaissance. Au même titre que le castor.

Douze boîtes valent mieux qu’une

En 2011, les chercheurs de l’Université de San Francisco ont étudié la prise de pilule chez 84 401 femmes. D’un côté, des femmes recevaient 1 mois ou 3 mois de pilules, délivrées en une seule fois. Puis les femmes devaient revenir pour une nouvelle délivrance de 1 ou 3 mois. Et ainsi de suite pendant 1 an. D’un autre côté, d’autres femmes recevaient un an de pilules, délivrées en une fois également. Après un an, les chercheurs ont comparé les taux de grossesse et d’avortement dans les groupes “1 mois”, “3 mois” et 1 an”. Par rapport aux groupes “1 mois” et “3 mois”, le groupe “1 an” présente un taux de grossesse inférieur de presque un tiers (-30%) et un taux d’avortement divisé par 2 (-46%).

Faciliter l’accès à la contraception pour réduire le taux d’avortement ? Ca marche.

L’Oregon, de l’étude à la mise en pratique

L’Oregon s’appuiera sur ces résultats pour être l’un des premiers Etats à augmenter la quantité délivrable. Depuis 1er Janvier 2015,  les Oregonaises peuvent obtenir en une seule fois, une quantité de boites suffisantes pour couvrir une année entière de contraception.

Mais à court terme, cette réforme fut un échec. 1 an après, les médecins et les pharmaciens n’étaient pas suffisamment informés de cette possibilité pour en faire profiter les patientes. Le Planning familial a même suggéré aux patientes de former elles-mêmes les professionnels de santé à cette nouvelle possibilité. Et du côté des assurances qui ont accepté de prendre en charge la prescription annuelle, il leur a fallu presque un an pour mettre à jour leur système de couverture. Certaines ont refusé la prise en charge.

Alors 6 mois après l’entrée en vigueur de cette réforme, l’Oregon a adopté 2 nouvelles lois pour faciliter davantage l’accès des femmes à la contraception. Avec ces 2 lois, l’Oregon a été :

  • le premier Etat américain à obliger tous les assureurs santé à prendre en charge le remboursement d’un an de pilule délivré en une seule fois. Cette obligation est en place depuis le 1er Janvier 2016.
  • le deuxième Etat américain, après la Californie, à autoriser la délivrance sans ordonnance de la pilule, de l’anneau vaginal et du patch.

Les conservateurs de droite et les anti-avortements, applaudiront des 2 mains ces initiatives visant à réduire le taux d’avortement. Non…je déconne. Ils s’y sont opposés, comme toujours.

Pourquoi l’Oregon a décidé d’autoriser la pilule sans ordonnance ?

Cette loi ne vient pas de nulle part. Je vous renvoie à 2 billets précédents (voir ici et ). La raison est simple. Depuis 2013, les Collèges de Gynécologues Obstétriciens et de Médecins de Famille d’une part, et l’Association des Pharmaciens d’autre part ont soutenu successivement l’accès à la pilule sans ordonnance. Je le répète façon cantonade : AUCUNE donnée clinique ne justifie de garder la pilule contraceptive sous prescription obligatoire. Mes 2 billets ne suffisent pas à vous convaincre ? Voici un rapport du Guttmacher Institute (le centre de recherche du Planning familial) qui, en plus de dire la même chose, qualifie la pilule sans ordonnance “d’avancée importante et complémentaire pour l’accès des femmes à la contraception”.

Dans ce contexte, Knute Buehler, médecin et parlementaire républicain, suivra la recommandation du Collège des Gynécologues Obstétriciens et déposera en 2015 une proposition de loi pour autoriser la pilule sans ordonnance. Sous certaines conditions.

La loi sera votée par les 2 partis (démocrates et républicains) et promulguée par la Gouverneure de l’Oregon.

Comment l’Oregon a mis en place la pilule sans ordonnance ?

La pilule sans ordonnance ne se vend pas dans les rayons des supermarchés comme l’aspirine, le paracétamol, l’ibuprofène ou les anti-allergiques. Les parlementaires ont encadré la délivrance d’un certain nombre de conditions :

  • Les femmes de moins de 18 ans doivent avoir déjà eu une prescription de pilule dans le passé. Par contre, il n’est pas demandé de prescription antérieure aux femmes de plus de 18 ans.
  • Les pharmaciens doivent suivre un module de formation universitaire.
  • Les femmes doivent remplir au préalable un questionnaire.
  • Les pharmaciens doivent suivre un algorithme de décision et respecter le guide de la contraception émis par le CDC.
  • Des informations sur le bon usage peuvent être remises aux patientes.
  • Le pharmacien doit remettre un document motivant sa décision, qu’elle soit favorable ou non. Ce document est à conserver dans le dossier patient.

La formation des pharmaciens

Les pharmacies qui souhaitent délivrer la pilule sans ordonnance doivent avoir du personnel formé à ce type de médicament. Pour cela, les pharmaciens doivent suivre une formation de 5 heures à l’Université d’Etat de l’Oregon.

Cette formation à destination des pharmaciens a été conçue et supervisée par des membres du Collège des Gynécologues Obstétriciens. La formation se fait sous format de e-training en ligne.

Un questionnaire à destination des femmes

L’Oregon a suivi à la lettre les recommandations des gynécologues et des médecins de famille. Les sociétés savantes ont demandé l’utilisation d’un questionnaire pour identifier les contre-indications à l’utilisation de la pilule et ont insisté sur un point : il faut faire confiance aux femmes. Cela donne de meilleurs résultats.

L’Etat a donc préparé un questionnaire que le pharmacien doit remettre à chaque femme au préalable. La femme indique son choix de contraception et fournit des informations sur sa santé qui permettront aux pharmaciens d’identifier les éventuels cas d’utilisation déconseillée ou nécessitant un suivi médical.

Une procédure en arbre décisionnel

L’Oregon demande au pharmacien de suivre une procédure en plusieurs étapes avant de décider de délivrer la pilule sans ordonnance. A l’aide du questionnaire rempli par la femme, la procédure va permettre de vérifier que la situation ne nécessite pas une consultation médicale.

Première étape : Vérifier l’éligibilité aux différents moyens de contraception 

A l’aide du questionnaire et des bonnes pratiques de contraception émis par le CDC, le pharmacien identifie quelle contraception est possible selon la situation de la femme.  Si une case rouge est cochée, redirection vers un(e) clinicien(ne) (càd. médecin, infirmier…).

Deuxième étape : Vérifier que la femme n’est pas enceinte.

Par une série de question, le pharmacien va s’assurer que la femme ne présente aucun signe d’une possible grossesse. En cas de doute, il ne conseille pas un test de grossesse. Il redirige vers un(e) clinicien(ne).

Troisième étape : Vérifier les interactions médicamenteuses.

A l’aide du questionnaire et du dossier patients, le pharmacien évalue si de possibles interactions contre-indiquent l’utilisation de la contraception. Et dans ce cas, que fait-il ? On répète tous en coeur : il redirige vers un(e) clinicien(ne).

Quatrième étape : Vérifier la tension artérielle

Le pharmacien prend la tension (oui, les pharmaciens, même français, savent le faire). Et si la tension est trop élevée ? Vous connaissez le refrain. Avec une nuance. Le pharmacien peut dans ce cas conseiller la pilule progestative qui peut être utilisée avec une tension artérielle élevée.

Dernières étapes : Discuter et informer la femme

Le pharmacien doit prendre le temps de discuter avec la patiente. Pour choisir la contraception selon les préférences ou les habitudes de la patiente, l’informer de son utilisation, la prévenir de la conduite à tenir en cas d’effets indésirables et l’encourager à suivre les visites recommandées par les autorités (par exemple, un frottis tous les 3 ans). Le pharmacien peut remettre jusqu’a 12 mois de pilule sans ordonnance.

Des outils d’information et d’éducation à disposition de tous de toutes les femmes

Les services de santé de l’Etat de l’Oregon ont développé une série de brochure pour informer les femmes sur leur choix de contraception. Ces outils ont été réalisés dans de multiples langues et dans un langage accessible à tous. Les pharmaciens peuvent ainsi imprimer et remettre ces documents au préalable ou conseiller aux femmes d’aller consulter les brochures sur le site internet.

Le pharmacien doit motiver sa décision

A la fin de toutes ces étapes, le pharmacien remet une fiche expliquant quelle contraception a été remise. En cas de refus, il doit motiver sa décision afin d’expliquer à la femme pourquoi il l’invite à consulter un(e) clinicien(ne).

Plus d’1 américaine sur 3 a accès à la pilule sans ordonnance

Suivant les exemples de la Californie et de l’Oregon, près d’une dizaine d’Etat ont autorisé la délivrance de la pilule sans prescription. Au niveau fédéral, la FDA étudie actuellement le dossier d’un laboratoire français demandant l’autorisation de commercialiser une pilule progestative sans ordonnance sur l’ensemble du territoire américain. La décision devrait intervenir probablement cette année.

Et en Europe ? Faudra encore attendre un peu

L’année dernière, le Collectif de Pharmaciens (dont je ne fais plus partie désormais) et le Planning Familial ont demandé aux laboratoires de s’engager à déposer un dossier d’AMM pour une pilule sans ordonnance. Dans leur pétition, le Collectif de Pharmaciens et le Planning Familial ont demandé que la plupart des conditions imposées par les parlementaires de l’Oregon soient aussi appliquées en France, notamment via le Plan de Gestion des Risques applicable à tout nouveau médicament. A ma connaissance, aucun laboratoire n’a répondu à cet appel.

En Avril 2018, le Syndicat des Pharmaciens Irlandais a demandé à son tour la libération de la pilule. Sans succès non plus jusqu’ici.

En Europe, le “sans ordonnance”, c’est d’abord pour le Viagra

En Novembre 2017, l’Agence du Médicament Britannique a autorisé la mise sur le marché du Viagra Connect, version sans ordonnance du Viagra. Vu le profil de sécurité du Viagra, plus complexe que celui d’une pilule, et le plus faible recul qu’on a sur la molécule, j’aurais pensé que le plan de gestion des risques doit être plus drastique que les conditions de l’Oregon pour la pilule sans ordonnance. Mais j’avais oublié un point crucial. Le Viagra ne concerne pas les femmes. Il concerne les hommes. Ainsi, le laboratoire a proposé dans son plan de gestion des risques :

  • Un guide de formation à lire pour le pharmacien. Mais s’il a envie. Pas besoin d’une formation obligatoire pour le Viagra sans ordonnance.
  • Et un questionnaire avec une liste de questions à poser aux patients. Mais uniquement si le pharmacien a envie. L’Autorité l’explique dans son rapport d’évaluation. Cette check-list n’est pas obligatoire. Le pharmacien décide de l’utiliser ou non.

Résumons : Pas de formation obligatoire pour le Viagra. Pas d’arbre décisionnel obligatoire. Pas de questionnaire remis au patient. Pas d’outil d’information sur le bon usage à imprimer.

Quand je compare les 2 situations, Europe et Etats Unis, pilule et Viagra, quelque chose m’échappe. J’étais pourtant sûr que le droit à la contraception était mieux défendu en Europe et le droit au Viagra aux US. On dirait que je me suis trompé.

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