IVG : la meilleure contraception c’est le pantalon !

La contraception, l’IVG, j’avais l’impression d’être bien informé. Je connaissais la pilule, avec ou sans ordonnance. Je connaissais le Gymiso (RIP Cytotec). Je connaissais le DIU, qu’il s’appelle Mirena ou Mona Lisa.  Je connaissais l’implant, le préservatif, le diaphragme. Même l’éponge, je m’étais penché sur la question. Mais alors le pantalon comme moyen de contraception, je dois bien l’avouer, je ne l’ai pas vu venir. Et pourtant, magie des réseaux sociaux, je découvre que le pantalon serait une méthode de contraception hautement efficace à même de mettre un terme aux IVG.

Désolé, mais je vais doucher vos espoirs. Non, les pantalons n’ont aucune vertu contraceptive. Même à l’heure des vêtements connectés.

Evidemment, ce tweet est d’une ineptie totale. Mais, suite à la bronca déclenchée par les propos tenus par le Dr Rochambeau, Président du Syndicat des Gynécologues Obstétriciens, sur l’avortement et la clause de conscience, une partie de l’opinion a pris sa défense. Avec toujours les mêmes arguments moisis :

  • Si les femmes tombent enceinte, c’est de leur faute. Ellse n’avaient qu’à prendre un moyen de contraception.
  • Avec tous les moyens de contraception, elles n’ont pas d’excuse pour tomber enceinte.
  • Elles n’ont qu’à fermer les jambes.

Oui, mais c’est la faute à Ève, Il n’a rien fait, lui, Adam…

Et malheureusement, ces arguments sont parfois portés par des professionnels de santé.

Et même en répétant à longueur de temps que 75% des femmes qui avortent prenaient une méthode de contraception, certains continuent de blâmer les femmes. “Ok, elles prennent une méthode de contraception, mais elle l’oublient ou l’utilisent mal.” La faute des femmes. Encore et toujours.

Et bien chiche. La suite du billet sera accessible à n’importe quel(le) collégien(ne)

A l’école, on apprend quelques notions de démographie, comme l’indice de fertilité. On apprend également la définition des femmes en âge de procréer : les femmes de 15 à 50 ans, soit environ 15 millions en France en 2017.

Et lançons-nous dans un petit exercice de pensée. Certes, cela ne reflètera pas la réalité. Mais ceci vous permettra de comprendre certaines échelles de grandeur quand on parle avortement et contraception.

Dans notre exercice, nous allons considérer que ces 15 millions de françaises sont

  • sexuellement actives
  • ont toutes des relations hétérosexuelles.
  • prennent toutes une contraception hautement efficace dans les conditions d’un essai clinique, c’est à dire en condition parfaite.

Qu’est-ce qu’une méthode de contraception hautement efficace ?
En Europe, la définition de référence provient du CTFG (Clinical Trial Facilitation Group) mis en place par le HMA (Heads Of Medicine Agencies). Le HMA est une structure qui regroupe l’ensemble des Agences du Médicament en Europe afin d’adopter des normes communes. Le CTFG est un groupe de travail dédié aux essais cliniques.

Le CTFG a émis ce document dans lequel il définit une contraception hautement efficace comme une contraception qui a démontré, dans les conditions d’un essai clinique, un taux d’échec inférieur à 1% sur un an. Par exemple, prenons un échantillon de 1000 femmes utilisant correctement la contraception. Une contraception sera déclarée comme hautement efficace si moins de 10 femmes sont enceintes après un an d’utilisation sur cet échantillon.

Quelles sont les méthodes de contraception hautement efficace ?
Le CTFG considère les méthodes suivantes comme hautement efficaces. J’en ai profité pour vous donner un exemple des taux d’échec de certaines spécialités au sein de ces méthodes

Méthode hautement efficace

Exemple Taux d’échec en conditions parfaites Source utilisée
Vasectomie

0,15%

CDC

DIU hormonal (stérilet)

Mirena

0,20%

RCP ANSM

Implant contraceptif

Nexplanon

0,27%

FDA & PubMed

Ligature des trompes

0,50%

CDC

DIU au cuivre (stérilet)

Mona Lisa

0,60%

HAS

Anneau vaginal

Nuvaring 0,64%

RCP ANSM

Pilule contraceptive

Leeloo

0,69%

RCP ANSM

Patch

Evra

0,72%

RCP EMA

Le CTFG définit également l’abstinence comme méthode de contraception hautement efficace. J’aurais beaucoup à dire sur ce choix. Mais ce n’est pas le sujet. Mon exercice de pensée se concentre sur la contraception des galipettes lors de rapports hétérosexuels. L’abstinence est donc écartée de l’exercice. J’ai également écarté le contraceptif injectable qui a un taux d’efficacité comparable à la pilule contraceptive.

Appliquons les conditions d’un essai clinique.
Des dizaines de milliers de professionnels de santé sont formés et des milliards d’euros sont dégagés par magie pour suivre régulièrement, toutes les 2 à 4 semaines, nos 15 millions de femmes. En plus du suivi, les professionnels vont s’assurer régulièrement que la contraception est parfaitement utilisée, comme dans cet essai clinique par exemple : remplissage quotidien d’un journal de bord et consultation d’un médecin 2 fois par mois pour faire le point et vérifier le nombre de comprimés restants.

Voilà, nous sommes dans les conditions parfaites. Cette 2e condition mise en place, nous sommes sûr que nos 15 millions de femmes utilisent correctement leur contraception hautement efficace.

Lançons l’exercice.

Plus d’une centaine de milliers de grossesses non désirées même en conditions parfaites 
Rappelez vous les arguments de certains : La France connait 200 000 IVG ? La faute à ces irresponsables qui ne savent pas utiliser leur contraception.

Et bien reprenons notre tableau, appliquons successivement les taux d’échec de chaque méthode à notre population fictive de 15 millions de femmes françaises en âge de procréer, ayant des relations hétérosexuelles et étant sexuellement actives.

Si les 15 millions de femmes choisissent

Taux d’échec en condition parfaite

Nombre de grossesses non désirées la 1ère année

Mirena (DIU hormonal)

0,20%

30 000

Nexplanon (implant contraceptif)

0,27%

40 500

La ligature des trompes

0,50%

75 000

Mona Lisa (DIU au cuivre)

0,60%

90 000

Nuvaring (anneau vaginal)

0,64%

96 000

Leeloo (pilule contraceptive)

0,69%

103 500

Evra (patch contraceptif)

0,72%

108 000

Et Messieurs, je ne vous oublie pas.

Si les 23 millions d’hommes entre 15 et 74 ans

Taux d’échec en condition parfaite

Nombre de grossesses non désirées la 1ère année

pratiquent une vasectomie

0,15%

22 500

En condition parfaite, les grossesses non désirées sur cette population fictive se compteraient en centaine de milliers avec les contraceptions hormonales (patch, pilule, anneau).

Même avec le DIU au cuivre, on approcherait la centaine de milliers.

Donc sauf à ce que les politiques de santé publique visent à stériliser tout homme de plus de 15 ans, ou à faire porter à toutes les femmes de plus de 15 ans un DIU hormonal ou un implant, des dizaines voire des centaines de milliers grossesses non désirés sont susceptibles de se produire chaque année, même en conditions parfaites. C’est mathématique. Même si la contraception est utilisée de manière parfaite, ce qui, dans la vie réelle, est simplement impossible pour la plupart des moyens de contraception.

A l’exception de quelques méthodes (implant, stérilisation et DIU hormonal), les taux d’efficacité en vie réelle vont systématiquement chuter quelques soient la méthode choisie. Même pour une méthode hautement efficace comme la pilule.

Alors doit-on continuer à classer la pilule et les contraceptions hormonales parmi les méthodes hautement efficaces et les recommander en première intention quand la différence entre condition parfaite et condition réelle varie d’un facteur 10 ?

La tendance actuelle répondrait à cette question par la négative. Car, comme vous allez voir, il ne s’agit pas d’un problème de responsabilité des femmes face à la contraception mais d’efficacité des méthodes recommandées et utilisées en première intention.

Les françaises (et les français) sont responsables avec leur contraception
La France fait partie des 10 meilleurs pays en matière d’utilisation de moyens de contraception hautement efficace. En Europe, en 2015, seul le Royaume Uni fait mieux.

L’année dernière, l’Agence de Santé publique a publié son baromètre sur la contraception des françaises.

En 6 ans, le taux de femmes utilisant une méthode hautement efficace est en légère augmentation (de 70,9% à 71,9%). Le taux de femmes n’utilisant aucune méthode diminue de 5,6 % et le taux de femmes utilisant les préservatif augmente de 4,7%.  

Rappelons que si le préservatif n’est pas considéré comme une méthode hautement efficace, le CTFG classe ce moyen parmi les méthodes dites efficaces. Nettement plus efficace que les 2 derniers items du tableau (autres méthodes et aucune méthode).

De plus, parmi les méthodes hautement efficaces, la part du DIU a progressé d’environ 7% quand la part de la pilule a diminué d’autant. On peut donc en conclure qu’entre 2010 et 2016, les femmes sont nettement mieux protégés face au risque d’une grossesse non désirée. Le taux d’échec de la contraception des françaises en vie réelle en 2016 est nettement meilleur qu’en 2010.

Alors mécaniquement…

Plus une classe d’âge utilise la pilule comme méthode hautement efficace, plus elle s’expose aux grossesses non désirées
Il s’agit là d’une simple relation statistique. La pilule a le taux d’échec le plus élevé des méthodes dites hautement efficaces. Il n’est donc pas surprenant que l’on retrouve une corrélation entre le taux d’utilisation de la pilule et le taux d’avortement par classe d’âge.

Classe d’âge Pilule/Patch/Anneau Méthodes avec taux d’échec < 1% en condition  réelle Préservatif
15-19 ans 45,50% 39% 29,60%
20-24 ans 54,80% 21,20% 18,60%
25-29 ans 46,00% 28,10% 16,30%
30-44 ans 29% 44,60% 13,80%

(source : Agence de santé publique)

Corrélation n’est pas causalité vous allez me dire. Certes.

Néanmoins, d’autres expériences à l’étranger ont montré qu’une politique de Santé Publique qui facilite l’utilisation du DIU et des implants permet de réduire drastiquement le taux d’avortement. Notamment chez les jeunes qui, comme on l’a vu, utilisent plutôt la pilule ou le préservatif. Cette expérience au Colorado en est un exemple.

Stagnation du nombre d’IVG, à qui la faute ?
Doit-on considérer le nombre d’IVG comme un problème de Santé Publique ? Si oui, doit-on mener des actions de Santé Publique pour faire baisser ce nombre ? Lesquelles ?

Il y a 2 ans, le nouveau Président du Collège National Des Gynécologues Obstétriciens a décidé de réouvrir ce débat pour pointer la responsabilité des gouvernements successifs qui n’auraient jamais fait de la baisse du nombre d’IVG un objectif.

Principal coupable ? Le manque d’éducation des jeunes à l’école face à la contraception. Je ne sais pas vous, mais moi, ces déclarations me font sourire.

Rappelons déjà que toutes les contraceptions dites hautement efficaces nécessitent une prescription médicale avec, au préalable, une consultation chez un médecin (ou une sage-femme) où, normalement, une information claire et accessible doit être donnée. Et puis, je trouve un peu méprisant de pointer une prétendue méconnaissance des jeunes sur la contraception alors que les jeunes générations ont un meilleur taux d’utilisation des moyens de contraception.

Par contre, j’aurais aimé qu’il nous parle des méthodes de contraceptions recommandées et prescrites aux jeunes.

Jusqu’en 2012-2013 et la polémique sur la pilule, le moyen de contraception le plus prescrit et utilisé par les françaises de toute âge restait la pilule. Soit le moyen de contraception le moins efficace dans la vie réelle parmi toutes les méthodes dites hautement efficace.

Et si les classes d’âges entre 15 et 24 ans sont celles qui ont le plus fort taux d’utilisation de méthodes contraceptives, les données de l’Agence de Santé Publique montrent que :

  • jusqu’à 19 ans, la prescription du DIU est anecdotique et l’utilisation de l’implant ne dépasse pas 4%
  • entre 20 et 24 ans, moins de 5% utilisent le DIU et moins de 10% l’implant.

Est-ce étonnant ? Pas vraiment puisque le CNGOF déconseillait en 2006 d’utiliser le DIU chez les adolescentes et les jeunes en première intention. Et en 2013, les recommandations continuaient de restreindre l’utilisation du DIU chez les jeunes qu’à de rares situations.

Dans la même période, la société savante des pédiatres américains n’avait pas ces réserves et a carrément fait du DIU et de l’implant, les moyens de contraception à utiliser et à recommander en priorité chez les jeunes. Devant la pilule.

Les pédiatres américains seront imités progressivement par le Collège des Gynécologues américains et par d’autres sociétés savantes d’autres pays.

Proposer systématiquement en première intention le DIU, dès l’adolescence, en voilà une mesure que le Président du CNGOF pourrait proposer à ses confrères et consoeurs. Et cela ne nécessite même pas d’action du gouvernement. Il peut le décider demain et même encourager ses pairs à arrêter de faire jouer leur clause de conscience pour refuser la pose du DIU aux femmes sans enfant.

Au lieu de ça, il préfère porter aux nues la clause de conscience et comparer la Suède, la Finlande et l’Islande, pays ayant supprimés cette clause, au régime nazi.

Si le pantalon n’est pas une contraception, il semble évident que la clause de conscience est une vraie pantalonnade.

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